失敗パターンを潰すチェックリスト経営 ── トヨタ式「なぜを5回」と航空業界のプリフライト

5-1　チェックリスト経営がもたらす効果

定義
重要なプロセスや判断ポイントをあらかじめ項目化し、実行時に「読む→実施→声出し確認（または記録）」で抜け漏れを防ぐ運用。属人スキルを標準作業に落としこみ、再現性と安全性を高める。

主効果
・品質と安全性の見える化
　工程・判断基準・証跡の所在が明確になり、進捗・未実施・是正の状態が誰でも把握できる。

・個人依存からプロセス依存へ
　暗黙知を標準作業に翻訳。担当交代や要員増でも品質を維持でき、教育コストも予測可能になる。

・再発防止から先手防止へ
　過去の失敗モード（ヒヤリ・ハットを含む）をリスト化して先回りで潰す文化を育てる。

補助効果
・監査対応力の向上（証跡が残る）
・OJTの質向上（チェックリストが教材になる）
・改善の速度向上（ログが因果分析の素材になる）

5-2　トヨタ式「なぜを5回」で根本原因に迫る

5-2-1　事象から「なぜ」を連鎖させる手順
① 事象を1文で定義（誰が・どこで・いつ・何が）
② なぜ？と問い、直接原因を1つに絞る
③ 回答に対して再びなぜ？を繰り返す（原則5回）
④ 各段に「事実・データ」を添える（推定語は禁止）
⑤ 根本原因に対して、再発防止策（仕組み改善）を設計

5-2-2　実践のポイント
・対話設計：現場が語れる問い方にする（責めず、観察事実を引き出す）
・可視化：ホワイトボードや付箋で分岐（多因子）も残し、最後に一本化
・名詞化：原因・対策は名詞と動詞で具体化（例「点検項目が曖昧」→「判定基準を数値化」）
・検証ループ：対策後に「なぜを1回」逆走し、原因を本当に断ったか確認

5-2-3　応用事例：製造ライン停止事故
事象：Aラインが9月12日10:15に停止し、出荷が4時間遅延
なぜ1：ポンプP-12がオーバーヒート
なぜ2：冷却水流量が規定値を下回った
なぜ3：定期点検で流量計のドリフトを見逃した
なぜ4：点検記録が「正常／異常」の二択で、許容偏差の数値が無かった
なぜ5：点検基準書に合否判定値と代替測定手順の記載が無かった

再発防止策
・点検基準書に数値基準、許容偏差、代替手段、記録フォーマットを追記
・流量自動監視の上限下限アラーム設定とメール通知
・Wチェック（点検者と確認者）と月次の抜取り監査

5-3　航空業界のプリフライトチェックに学ぶ

5-3-1　プリフライトの構造
・フェーズ1：機体外観点検（外板、ランディングギア、制御面）
・フェーズ2：コックピット／システム点検（計器、油圧、電気、燃料、エンジン始動手順）
・フェーズ3：ブリーフィング（想定リスクと代替手順の共有）

5-3-2　Wチェックとダブルサイン
機長と副操縦士が独立に実施→相互確認→サイン。人間の見落としを統計的に低減する仕組み。読み上げ（Read-Do）で手順順守を担保する。

5-3-3　チェックリスト文化の要諦
・「完璧な人」より「完璧な仕組み」を尊ぶ価値観
・定期訓練とシミュレーションで手順の身体化
・違反の早期申告を奨励する公正文化（Just Culture）

5-4　業界横断のチェックリスト設計原則

5-4-1　網羅性×簡潔性
・必須と任意を分ける。必須は短文・動詞始まり・観察可能な表現（例「バルブV-02の指示値を25±2に合わせる」）
・1項目＝1アクション。複合動作は分割。

5-4-2　動的更新とPDCA
・運用ログから「頻出ミス」「時間がかかる箇所」を抽出して四半期ごとに改訂
・改訂時は旧版を廃止し、版数・発効日・教育履歴を管理

5-4-3　リスク基準での必須／任意の切り分け
・重大リスク（安全・環境・法令・顧客影響）は必須化
・中低リスクは任意＋状況条件（例「温度>80℃のとき実施」）で工数最適化

5-4-4　フォーマット（推奨）
項目名／目的（なぜ必要か）／手順（動詞で始める）／基準値・許容偏差／頻度／責任（RACI）／証跡（写真、ログ、署名）／異常時の代替手順／参考図

5-5　デジタル化と自動化

5-5-1　モバイル入力とリアルタイム同期
・現場はタブレットでチェック、入力時に時刻・位置情報・担当者IDを自動記録
・未実施・遅延はダッシュボードで可視化、管理者へ自動リマインド

5-5-2　IoT・センサー連携
・計測値が閾値を超えたら自動で該当項目を起票（例：差圧上昇→フィルタ点検フローを強制表示）
・人手の確認は「センサー×目視」の二重化でフェイルセーフ

5-5-3　AI分析の使いどころ
・実行ログからボトルネック項目を特定し並び順を最適化
・ヒヤリ・ハットのテキストを分類し、追加すべき項目候補を提案
・誤記・未記入の自動検知（入力妥当性チェック）

5-6　定着させる運用のコツ

5-6-1　トレーニングとシミュレーション
・ロールプレイで実際の異常シナリオを体験し、読み上げ・指差し呼称・Wチェックを身につける
・月次のリフレクションで「うまくいった理由」「ヒヤリの芽」を共有し、次版に反映

5-6-2　評価制度と成果測定
・KPI例：遵守率、未実施率、是正完了リードタイム、同一モード再発ゼロ日数、初回合格率
・成果の見える化：改善ストーリーを社内で表彰・横展開（ビフォー／アフターを数値で示す）

5-6-3　現場が使いたくなる工夫
・1画面1タスク、スクロール最少、オフライン可
・「目的」と「なぜ」を各項目に1行で添える（納得は遵守率を上げる）
・余白に観察メモ欄（改善のタネを残す）

5-7　実務で使えるテンプレート集

5-7-1　5 Whysワークシート（抜粋）
事象：
なぜ1（直接原因・事実）：
なぜ2（なぜ1の原因）：
なぜ3：
なぜ4：
なぜ5（根本原因・仕組み）：
恒久対策（人に頼らない・仕組み化）：
検証方法（指標・期日）：

5-7-2　チェックリスト雛形（製造・保全部門向け）
目的：〇〇工程の安全・品質確保
版数／発効日／作成・承認：
実施前条件：PPE、許可証、隔離タグ確認

設備状態を初期化する（SW-01をOFF確認、ロックアウト施錠）
　基準：鍵番号と署名一致
　証跡：写真添付
流量計FT-12の指示値を25±2に合わせる
　基準：DCS表示25±2、トレンド安定3分
　証跡：画面キャプチャ
ΔP>0.20のときフィルタ交換フローへ分岐
　基準：分岐後チェックリストNo.FLT-07を完了

異常時対応：〇〇へ連絡、設備停止、隔離手順SOP-XXへ
完了サイン（実施／確認）：

5-7-3　RACI簡易表（例）
R：実施者（班長）
A：責任者（課長）
C：関係者（品質保証）
I：関連部門（物流）

5-8　本章のまとめと次章への布石

チェックリスト経営は、失敗後の火消しではなく、失敗の「予見と未然封じ」を仕組みで実現するマネジメントである。トヨタ式「なぜを5回」で根本原因を断ち、航空業界のプリフライトに学ぶWチェックと読み上げで人間の限界を補う。デジタル化・IoT・AIで運用負荷を下げつつ、PDCAで改訂を続けることで、組織は「速く・安全に・再現よく」動ける。次章では、この土台の上に、意思決定と実行のタイムラグを最短化する「行動ファースト」の設計を解説する。